Purple Med | 厕所之外——满足跨性别的健康需求

争议

我们可能不得不回到美国公共厕所实行种族隔离的时代，才能再次见到厕所得到这么多关注的场景。最近（本文发表时间为2016年7月14日），几个州正在辩论或已经通过立法，要求人们使用与他们出生时性别或出生证上登记性别一致的公共厕所。这些法律的一些支持者主要担心是声称为跨性别女性的男性偷窥者偷窥公共卫生间中的女性，而另外一些人对跨性别表现出了强烈的憎恶和反感，将他们描述为“淫魔（sexual predator）”、“偷窥者”和“恋童癖者”。跨性别通常是语言骚扰（verbal harassment）的受害者，也可能在使用公共厕所时遭到人身攻击。

这样的立法也遭遇了强烈反对，主要来自商业领域、表演者，有一些州通过取消音乐会和政府资助的旅行来表达对于这项立法的反对。在联邦一级，奥巴马政府对北卡罗来纳州提起诉讼，声称该州的“公共设施隐私和安全法”（Public FacilitiesPrivacy and Security Act）违反了联邦法律，此外，奥巴马政府主张公立学校具有保证变性学生使用符合其性别认同厕所的法律义务。11个州已经提起对这个指令的起诉。

这些问题最终可以根据民权法来决定，但公共厕所对健康确实非常重要。跨性别不能在令他们感到安全的环境中使用公共厕所，他们别无选择，只能压抑基本的身体需要。不能及时去厕所可能导致一些健康问题，包括尿道或肾脏感染、大便嵌塞以及痔疮。一些跨性别甚至在白天避免喝水，以避免排尿。

健康

当跨性别者在公共厕所遭到人身攻击时，他们可能会遭受挫伤、骨折甚至更糟糕的伤害。此外，担心使用公共厕所时遭到骚扰和暴力行为，可能会对跨性别的精神健康产生负面影响。更广泛来说，像北卡罗来纳州这样的法律传递了一个信息，即跨性别在工作场所和学校不受欢迎，加重了对跨性别的污名，偏见，恐惧和歧视。

跨性别的性别认同与出生时基于解剖学观察的性别不一致。性别认同（gender identity）是指自我的内在感觉是男性、女性、或在这两个类别之外。虽然对跨性别的代表性研究很少，但曾有估计大约70万美国成年人是跨性别。跨性别的可见性和对跨性别的权利支持近年来增长很快。一度以杀手和漫画刻板印象主导的媒体形象，正变得越来越平凡、多样化和真实。从2012年的15家，增长到2015年共有375家财富500强公司禁止基于性别认同的歧视。十九个州和哥伦比亚特区在就业非歧视法律中包括性别认同。

尽管有这些变化，跨性别仍然面临严重的歧视。除了厕所可及性，歧视还与更高的压力、焦虑、抑郁症状、创伤后应激障碍、物质滥用以及自杀相关。它还造成了更高风险的欺凌、言语骚扰、性侵犯和暴力行为，同时也造成了更低程度的医疗服务使用率。歧视通常对于那些性别表达（在文化定义的男性或女性外表、服装和行为方式的表达方式）不符合传统的二元男女划分的人而言最为突出，例如一个出生时为生理女性，同时在服用雄性激素，并已长出胡子，但没有进行乳房切除手术的人。

性别肯定

性别肯定（gender affirmation，在社交、法律和其他设定中承认并接受性别认同）可以大大提高跨性别群体的心理健康水平。医疗服务人员可以通过临床照护、研究和宣传促进性别肯定。但这也有一定的挑战性，大多数临床医生缺乏跨性别群体医疗的专业知识，一些医生拒绝治疗跨性别患者，甚至说出偏见、欺凌言论。2008 - 2009年“美国国家跨性别歧视调查”（U.S. National Transgender Discrimination Survey）表明，28％的成年跨性别在医疗环境中感到苦恼，19％的人报告被拒绝治疗与照护，28％因为歧视而推迟了治疗与照护； 50％的接受照护的人报告说他们必须教他们的临床医生关于跨性别的医疗照护。

跨性别需要能够提供适当医疗保健的临床医生。临床医生可以帮助跨性别应对语言和肢体攻击带来的挑战，来积极支持他们的健康状况，帮助跨性别应对在向家人和朋友公开性别认同时情绪上的波动，以及讨论性别肯定过程中的医疗选择（例如，激素疗法）。他们可以支持那些性别认同与出生时生理性别不同的人以及他们的家人，因为他们可能会感到困惑和害怕。临床医生还可以学习如何向跨性别提供保健需求，不论患者的性别认同（例如，对于具有子宫颈的跨性别男性的巴氏涂片检查）。

医疗办公室和医院可以纳入有关跨性别的入院程序来欢迎跨性别患者，例如登记表上增加性别认同的内容。临床医生可以询问患者在提及他们时使用哪些代词，以及如何进行身体检查会使他们感到舒适。如果临床医生没有接受过培训来为特定患者群体提供服务，那么与这些患者接触可能是令人畏惧的。为跨性别患者提供医疗保健的教育可以纳入各级临床培训过程中。

临床医生需要使用最好的知识为他们的患者提供服务。虽然有关于跨性别群体的卫生保健指南、程序和其他资料，2011年医学研究所（Institute of Medicine）建议进行更多关于跨性别者卫生需求的研究。开放性的问题包括从基本人口统计学到激素治疗的长期影响等不同内容。对于一般健康问题，癌症风险、精神健康、衰老等特定问题，以及如何最好地支持性别认同与出生时生理性别不匹配的年轻人，还有更多需要了解。这个领域需要更多的专业研究人员、资金，以及跨性别社群与研究人员积极合作并参与研究。人口学和描述性研究将受益于纳入性别认同的基本人口普查。进一步开发通过调查和数据来识别跨性别的方法将辅助这项工作。

发声

医学界可以持续在宣传中发挥关键作用，在立法听证和法院临时法律顾问中发挥关键作用。医生，特别是精神科医生，应当在跨性别者的心理健康、厕所使用和其他争议中发挥作用。2013年，美国精神病协会（APA）修订了其指南，指出跨性别不是精神障碍，性别肯定治疗对于需要它们的人是至关重要的，APA在其指南中纳入了性别焦虑（gender dysphoria），部分是为了纳入有严重抑郁的人，确保他们能够获得所需的医疗干预和治疗。美国医学会和其他医学协会呼吁临床医生对不论性别认同的所有患者提供治疗，并主张为跨性别人群提供保险覆盖就诊过程。2016年4月，美国儿科学院拒绝了北卡罗来纳州的公共设施隐私和安全法。医生不应低估他们对持有错误认知、没有认清未知事物和恐惧未知事物的人们的教育能力。

在美国为跨性别建立法律保护可能需要时间。消除对这种保护的需求无疑需要更长的时间。但是，跨性别，就像惯用左手，可能有一天会被认为是人类固有的一种属性而已，不再需要给予特殊保护。同时，医疗工作者可以更好地满足跨性别的健康需求，确保跨性别在寻求医疗服务时感到安全，在面对偏见时提高抵御能力，并探索如何最好地促进跨性别健康和福祉的知识。