Purple Med | 跨性别男性如何变回自己

本文是 Purple 推送《跨性别女性如何做回自己》的平行篇。

【转介信息】

1. 北医三院易性症序列医疗团队： http://puh3.net.cn/cx(zxmr)wk/tzgg/124007.shtml
2. 北京大学第三医院「易性症」序列治疗就诊指南
3. 跨性别在线-2019年2月上海解放军四一一医院关于性别重置手术前后的简易教程
4. 北京同志中心-全国跨性别热线正式上线啦！：http://t.cn/EyAAoWa

【扩展阅读】

1. 2017中国跨性别群体生存现状调查报告：http://www.bjlgbtcenter.org.cn/52/i-2623.html

2. Purple-跨性别女性如何做回自己

3. Purple-跨性别医疗服务

4. Purple-跨性别现身｜看见我，看清我

5. 跨儿心理-跨性别现身日 | 心理工作者，请看见跨儿

6. 跨儿中心-性别家暴报告发布：忽视性别认同暴力将导致高危后果：http://t.cn/Ei8JcSJ

7. Trans Bodies, Trans Selves | A Resource For The Transgender Community，Laura Erickson-Schroth编，Oxford University Press

8. 中国跨性别者受教育权状况研究报告：http://t.cn/EiYkNEF

性别认同（gender identity）：个人视自己为男性（男孩或男人）、女性（女孩或女人）或其他性别（如中间性别）的内在感受。

跨性别者（transgender）：描述一种多样化的群体， 其性别认同不同于生理性别。跨性别者的性别认同可以为男性、女性，也可以超出这种传统的性别二元划分体系。

跨性别男性（transgender man/Female to Male, FtM）：用来描述生理性别为女性，但性别认同为男性的群体。

性别焦虑（gender dysphoria）：个人的性别认同与出生时的指定性别（以及伴随的性别角色和/或主要与次要的性征）有所差异，因而造成极度的困扰。也有人主张翻译为「性别不安」，区别于焦虑障碍。

性别重置手术/性别确认手术（sex reassignment surgery/gender confirming surgery）：改变主要和/或次要性征的手术，以便确认和肯定一个人的性别认同。性别重置手术在缓解性别焦虑的必要医疗处置上占有很重要的位置。

粉蓝旗是属于跨性别者们的骄傲旗帜

3 月 31 日是国际跨性别现身日。

世界跨性别健康专业协会（The World Professional Association for Transgender Health, WPATH）于2010年发表一项声明指出，「性别特质的表达，包括认同，并非刻板地与出生时的指定性别相关联，此是很常见的，并且是文化多样性的人类现象，不应该被判定为与生俱来的病态或负面影响」[1]。

跨性别群体内部，不同个体的自我认同也具有极大的多样性，远没有「希望成为另一个性别」那么简单。国际顶级医学期刊《柳叶刀》的一篇综述指出：「The only valid route to understanding a person’s gender identity is to listen to them（要理解一个人的性别认同，唯一有效的办法就是听他们说）.」[3]

世界卫生组织最新的第 11 版《国际疾病分类》（ICD-11）已经将「性别认同障碍」从精神疾病中除名，在「性健康相关的状况」分类中增加了「性别焦虑」，这被视为跨性别的去病化。性别焦虑指的是性征或被指定的性别角色给个人造成困扰的情况，但并非所有跨性别者都会经历性别焦虑。

儿童期的性别焦虑只有一部分会持续到青春期后 [4]，但在青春期开始后加强的性别焦虑极少消退 [5]。多项研究表明跨性别与多种生物学因素相关，但这些因素都无法预测一个人是否成为跨性别者；而无论性别认同的形成机制如何，任何人对性别表达的自主权都不容侵犯 [3]。

来自家庭、社会的误解和歧视给跨性别者带来了众多身心健康问题和生活困境。北京同志中心联合北京大学社会学系发布的《2017 中国跨性别群体生存现状调查报告》显示，跨性别者面临来自家庭、亲密关系、校园的暴力，以及就业歧视、公共空间（如卫生间）的不便和严重的心理健康问题。调查对象中有过自杀行为的比例 12.7%，有过自杀想法的比例高达 46.2% [6]。部分跨性别者会经历「内化跨性别恐惧」，即将对跨性别的偏见、歧视等内化，对自己产生厌恶或恐惧，严重损害心理健康 [3]。

性激素药物或手术可以改变身体的外观，这可以显著提高跨性别者的生活质量。一项对 1833 名跨性别者的研究显示，接受激素治疗以改变身体外观后，性别焦虑显著缓解、精神症状缓解、生活质量提高和性功能提高的比例分别为 80%、78%、80% 和 72% [7]。家长、同伴和社会环境的接纳和支持，对预防跨性别者的抑郁等心理和行为问题也至关重要 [8, 9]。近年来传出的跨性别者被家人限制自由、跨性别者交流渠道遭到社交媒体限制等消息令人痛心。

必须指出，不能因为极少数跨性别者接受治疗后后悔而阻碍更多跨性别者接受治疗。后悔大多与治疗效果与社会适应相关，而不是因为性别认同改变或性别焦虑消失 [2]。

医疗手段对跨性别者来说远远不是全部。消除歧视、法律维权、证件证书性别的修改、家庭问题的处理和面向社会的跨性别科普都是必须解决的问题 [6]。

用性激素类的药物进行激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）可以改变跨性别者的外观，使其更加符合性别认同。

由于儿童期的性别焦虑不一定持续到青春期后，一般的激素治疗会在 16 岁后开始。但临床医生也认识到，青春期的变化对部分青少年是难以忍受的。提前开始激素治疗需要谨慎的评估。

促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，可以用于暂时抑制性别焦虑儿童的青春期。GnRH 也被用于性早熟的治疗。这种做法是可逆的，可以延长确认性别焦虑的时间，而且把青春期抑制在早期会使随后的激素治疗取得更好的效果。这样做还可以预防跨性别儿童的心理问题。但 GnRH 类似物药物可能对骨骼、体脂比例、血压造成影响，而且长期抑制青春期造成与同伴的身高差距也可能影响跨性别青少年的心理健康，这些问题需要医生注意预防和监测。

下丘脑释放的GnRH促进卵巢释放雌性激素；GnRH类似物通过与GnRH的竞争导致垂体前叶受体脱敏，进而暂时抑制LH和雌性激素的分泌。

激素治疗的目标是抑制内源激素的作用，同时用认同的性别的性激素进行替代。用性激素进行替代治疗并非专门针对跨性别人群的用药方法，它也可用于非跨性别者性腺功能减退的治疗。在跨性别男性中，可用注射或透皮的睾酮制剂，让体内睾酮浓度达到正常男性体内的水平。睾酮对跨性别男性的男性化作用见下表。

使用睾酮制剂也需要注意不良反应，包括红细胞增多、睡眠呼吸暂停、高血压、体重增加过多、血脂改变、严重痤疮等。医生需要定期检测血清睾酮浓度、红细胞比容、体重、血压、血脂等，有时还需筛查骨质疏松。虽然没有明确证据证明激素治疗会增加跨性别男性患乳腺和生殖道肿瘤的风险，临床指南仍推荐医生筛查乳腺、子宫等的肿瘤。

在包括我国的许多地方，因为有能力的医疗机构少，以及家庭、社会接纳程度低等因素的阻挠，许多跨性别者无法获取足够的医疗服务。无法获得激素者可能遇到更多心理问题，而自行用药者则会面临剂量不当和副作用等风险。在北京地区，我们了解到北京大学第三医院在 2018 年成立了跨性别多学科诊疗中心（点击查看），为跨性别认识提供心理咨询、激素治疗和手术等医疗服务。

5.1 概述

跨性别人士可能需要进行的医疗评估和医疗操作包括不同的方面：

• 心理咨询。

• 激素疗法：雄激素治疗。

• 性别确认手术。

  • 关于保留生育功能的考虑。

跨性别人士可能会在他们「转变」的不同阶段就医。跨性别男性（female to male, FtM）的转变过程可能需要不同方面和不同程度的医疗干预（包括雄激素治疗和手术）。

性别确认手术包括对身体不同部分的改造。（需要说明的是，并不是所有跨性别男性都需要进行手术，但对于一部分跨性别男性来说，进行手术可以更好的帮助他完成性别认同、缓解性别焦虑、更好的适应社会。）可能会选择进行的手术包括：

• 胸部手术：乳房切除术。

• 生殖器手术，包括不同的部分。

  • 子宫切除术。
  • 卵巢切除术。
  • 阴道切除术。
  • 阴核释出术。
  • 阴茎成形术。

对于非生殖器整形专科医生，可能对于上述手术都会较为陌生。同时上述手术可能并不会一次完成，在分阶段完成手术的过程中，每个阶段可能都需要一段时间的休假，并且花费较为高昂。

前面已经提到，在北京地区，北京大学第三医院在 2018 年成立了跨性别多学科诊疗中心（点击查看），为跨性别认识提供心理咨询、激素治疗和手术等医疗服务。

5.2 跨性别男性可能经历的手术

5.2.1 胸部手术

很多跨性别男性在服用外源性雄激素，但是服用雄激素并不能显著改变乳房的大小和外观。有些跨性别男性会选择通过束带压迫的方式来使乳房看起来更平坦，但长期这样做所带来的后果，以及它是否影响乳腺重建术的效果，目前还不明确。手术的主要是去除乳腺组织、多余的皮肤、缩小和重建乳头、重建胸壁的轮廓。因为手术本身工程较大，在术后大约有 10% 的患者需要重新进行上台手术，其中最常见的并发症是手术部位的血肿形成。

想要进行胸部手术需要满足 WPATH （World Professional Association for Transgender Health）制定的要求：

1. 有足够的能力完成充分的知情同意。
2. 达到所在国所允许的年龄。
3. 其他身体健康状况良好或可以得到良好的控制。
4. 持续使用雄激素并不是进行乳腺手术的必要前提。

5.2.2 生殖器手术

对于跨性别男性，并不是所有人都需要进行生殖器手术，但这对于一部分跨性别男性是必不可少的医疗干预。进行手术同样需要满足 WPATH 制定的标准，除在乳腺手术中提及的前四条基本要求外，还需要额外的其他要求：

1. 两封来自有资质的心理科或精神科医师的转诊信。
2. 持续十二个月使用激素治疗，除非本人不愿意使用激素治疗或者因为其他健康问题无法进行激素治疗。
3. 持续十二个月以自我认同的性别生活。
4. 推荐具有规律的精神科医生或心理医生的随诊，但并不是必须的。

在国内情况可能情况更为复杂，在手术前需要准备的材料还需要：

1. 当地公安部门出具的患者《无在案犯罪记录证明》（半年内有效）。
2. 精神科医师开具的「易性症」诊断证明。
3. 患者本人要求手术的书面报告《本人申请书》并进行公证。
4. 直系亲属理解并同意性别确认手术的《父母知情同意书》并进行公证。

手术的具体内容包括：

• 切除女性生殖器官：包括子宫、卵巢（在切除卵巢时，如果有需要可以同时进行生育功能保留的措施，比如冷冻卵子等）、阴道。

• 重建男性生殖器官，包括阴核释出术、阴茎成形术、假体植入术。

  • 阴核释出术通常指的是将阴蒂和附属物延长为龟头（glans），将原本的尿道延长以实现尿道在重建生殖器的相应位置。
  • 阴茎成形术的皮肤来源可以有几种选择，通常从身体的其他部位分离皮瓣，带有部分原来的血供，在阴茎成形过程中进行血管的吻合以保证血供。可供选择部位包括前壁、背阔肌、大腿等。

直接采用连续的方式取腰部皮瓣完成阴茎成形术

从前壁或腿部取下皮瓣完成阴茎成形术

值得一提的是，女性生殖器官切除术是临床工作中妇产科医生经常进行的手术类型，所以遵照标准手术路径即可。但是对于重置手术而言，目前还在发展、探索和创新之中，生物医学工程专业人士和医生们都在努力调整方法和选择恰当的植入物以避免并发症，并实现更好的功能。

关于跨性别人士中究竟有多大比例会选择进行手术还没有过大型的调查和共识。在阿姆斯特丹的一项研究中，大约有 82% 的跨性别男性和 76% 的跨性别女性会在开始急速治疗的 5 年内进行部分或全部生殖器切除术。在一项美国波士顿的研究中，只有 7% 的跨性别男性进行了子宫卵巢切除术。中国目前尚未有相关的统计调查，但可以预测的是，由于相关的医疗可及性较差，进行手术的跨性别人士更少。

需要意识到的是，不论是女性生殖器切除术或是男性生殖器重建术，均是较大的手术，都有可能产生不同程度的并发症，或无法实现最初的设想。

关于是否需要进行手术，或者选择何种手术以及手术的具体细节，都应前往专业的医疗机构和医生咨询。